زنجيره تشکيل دهنده تهيه و عرضه خون سالم شامل قسمتهاي زير است :

انتقال خون ، بانک خون بيمارستانها ، بخشهاي پرستاري و پزشکي

وظايف انتقال خون

1-                  انتخاب اهداءکننده سالم

2-                  آزمايشات لازم بر روي خونهاي اهدايي ( بررسي HIV، HBV، HCV و سيفليس و تعيين گروه خون)

3-                  تهيه فرآورده هاي مختلف نظير گلبول قرمز و پلاکت متراکم ، پلاسما ، کرايو و .....

4-                  طرز نگهداري صحيح فرآورده هاي خوني

وظايف بانک خون بيمارستانها

1-                  تحويل صحيح خون و فرآورده هاي آن

2-                  کنترل کيسه خون از نظر ( هموليز ، لخته ، تغيير رنگ )

3-                  طرز حمل و نگه داري صحيح خون

4-                  آزمايش تعيين گروه هاي خوني و تجسس آنتي بادي هاي غير عادي و کراس مچ

وظايف پرستاري

1-                  تعيين هويت بيمار و تهيه کارت شناسايي

2-                  نمونه برداري صحيح از بيمار

3-                  پر کردن دقيق فرم درخواست خون

4-                  دريافت خون و فرآورده ها از بانک خون بيمارستان

5-                  بررسي دقيق مشخصات روي برچسب کيسه خون

6-                  شناسايي خون سالم و کنترل خون از نظر (هموليز ، لخته ، تغيير رنگ )

7-                  حمل صحيح خون

8-                  طرز نگهداري درست خون و فرآورده ها

9-                  تزريق صحيح خون

10-          گرم کردن خون و پلاسما

11-               اقدامات لازم در حين بروز عوارض انتقال خون

12-     کنترل دقيق در شناسايي بيمار قبل از شروع ترانسفوزيون و انطباق آن با مشخصات ثبت شده روي کيسه خون و فرم هاي درخواست خون که آخرين و مهمترين کنترل مي باشد.

13-          ثبت عوارض و گزارش آنها

14-          مشخص نمودن گيرنده خون در سيستم جهت سيستم مراقبت از خون

وظايف پرستاران در انتقال خون :

ابتدا يادآوري مي گردد که يکي از مهمترين وظايف در تعيين هويت بيمار در محدوده انتقال خون اين است که در حالت بيدار بايد نام و نام خانوادگي توسط خود بيمار بازگو شود و در صورتي که بيمار بيهوش باشد بايد از اطرافيان وی سؤال و يا از روي کارت شناسايي تعيين هويت بيمار انجام گردد.

1-                 تهيه کارت شناسايي

1-      نام بيمار 2-      نام خانوادگي 3-      شماره کدآزمايشگاه يا بانک خون بيمارستان 4-      نام بخش ، شماره اتاق و تخت بيمار

 

تأکيد مي گردد که حتماً در صورتيکه بيمار هوشيار است بايد نام و نام خانوادگي بوسيله خود بيمار بيان گردد و نبايد آن را از روي پرونده يادداشت کرد و يا از اطرافيان بيمار پرسيد مگر در مواردي که بيمار بيهوش باشد.

2-                 فرم درخواست خون

فرم درخواست خون سه برگي مي باشد که قسمت فوقاني آن توسط پرستار پر مي گردد.

نام بيمار

نام خانوادگي

شماره آزمايشگاه يا بانك خون

شماره اتاق

سابقه تزريق خون

سابقه بارداري

فرم درخواست در حضور بيمار تکميل مي شود و از روي کارت شناسايي نبايد پر شود ( مگر بيمار بيهوش باشد ) مجدداً يادآوري مي گردد هر بار که نام و نام خانوادگي توسط بيمار بيان مي گردد بايد با هويت قبلي بيمار چک شود ، زيرا امکان دارد که قبلاً به اشتباه تعيين هويت صورت گرفته باشد..

ثبت ترانسفوزيون ها و حاملگي هاي قبلي در فرم درخواست خون ، مسئول بانک خون را موظف به جستجوي آنتي بادي هاي ناخواسته در خون بيمار مي کند.

3-                 نمونه گيري از بيمار

1-                  ابتدا بايد نام بيمار را پرسيده ، از وي خونگيري به عمل آيد.

2-                  بعد از ريختن نمونه خون در لوله آزمايش

الف- نام و نام خانوادگي بيمار

ب- شماره آزمايش و کد بيمار

ج- نام بخش

د- شماره اتاق و تخت بيمار

را روي برچسب لوله نوشته و عين همين مشخصات را روي برچسب ديگري نوشته و به مچ بيمار مي بنديم.

4-                 ارسال فرم درخواست خون با لوله آزمايش حاوي نمونه خون بيمار به بانک خون بيمارستان

بعد از آماده شدن خون سازگار ، بوسيله بانک خون بيمارستان مرحله بعدي اجرا مي شود.

5-                 دريافت خون از بانک خون بيمارستان

تحويل خون بايد توسط پيراپزشک صورت بگيرد زيرا يک خدمتکار شناخت و آشنايي با خون و فرآورده هاي آن را ندارد. او اهميت تعيين دقيق هويت بيمار را نمي داند ، از عوارض خون و ... نيز هيچگونه اطلاعي ندارد. بنابراين تحويل خون و فرآورده ها بايد توسط يک فرد آگاه مثل پرستار صورت گيرد. تحويل کيسه خون دو مرحله دارد. مرحله اول ، انطباق مشخصات کيسه خون با فرم همراه است . سپس در مرحله بعدي کيسه خون از نظر لخته ، هموليز ، يا تغيير رنگ بررسي مي گردد . بدين ترتيب که در ذيل شرح داده مي شود :

الف- براي تحويل خون از بانک خون بيمارستان پرستار مشخصات ثبت شده روي برچسب کيسه خون را با مشخصاتي که در فرم همراه ( فرم درخواست خون ) يادداشت شده است کنترل کند ( قسمت فوقاني فرم درخواست خون بوسيله پرستار و قسمت مياني آن بوسيله بانک خون بيمارستان بعد از آزمايشات سازگاري تکميل مي شود ).

فرم درخواست خون در ضميمه کتاب موجود می باشد.

ب- در صورتي که مشخصات روي برچسب کيسه خون کاملاً با فرم درخواست خون مطابقت داشت موارد زير بايد کنترل شود و مرحله بعدي که همان کنترل محتواي کيسه خون مي باشد به ترتيب انجام گردد.

کنترل کيسه خون

1- کيسه خون بايد سرد باشد

کيسه خون تا زمان تحويل بايد در يخچال نگهداري گردد و به هيچ وجه نبايد خارج از يخچال قرار گيرد و براي انجام آزمايشا ت خون ، بدون اينکه کيسه خون از يخچال بيرون آورده شود يکي از قطعات کورد را بريده ، مورد استفاده قرار مي دهند. کيسه خون تا زمان تحويل نبايد از يخچال بيرون آورده شود.

2- خون نبايد هموليز شده باشد

اگر کيسه خون در يخچال بي حرکت بماند گلبول هاي قرمز به صورت لايه قرمز رنگ در ته کيسه و پلاسما به صورت لايه زرد رنگ کدر روي آن قرار مي گيرد .در هموليز خون ، پلاسما به رنگ قرمز درمي آيد.

تزريق خون هموليز امکان دارد سبب شوک آنافيلاکسي يا نارسايي حاد کليه گردد و در نهايت ممکن است سبب مرگ بيمار شود. هموليز معمولاً به علت نگهداري خون در دماي غيرمتعارف و يا آلودگي ميکروبي به وجود مي آيد.

3- بررسي وجود لخته در پلاسما

در کيسه خون نبايد لخته ديده شود ، مشاهده لخته ناشي از دو عامل کم بودن ماده ضدانعقاد يا آلودگي ميکرو بي کيسه خون مي باشد و تزريق آن براي بيمار خطرناک است.

4- بررسي رنگ خون داخل کيسه

رنگ طبيعي کيسه حاوي خون جگري مي باشد. اگر خون داخل کيسه ( گلبولهاي قرمز ) زرشکي و يا تيره باشد دليل بر خرابي آن است.

5- بررسي نشت خون

به آرامي کيسه خون را از پايين به بالا فشار مي دهيم. در صورت نشت خون از محل ورودي يا خروجي کيسه ، آن خون نبايد مورد استفاده قرار گيرد.

حمل خون در بخش

بعد از کنترل مشخصات کيسه خون ، فرم درخواست خون و بررسي محتوي کيسه خون بوسيله پرستار ، حامل خون به نحو صحيح کيسه خون را در صندوق حاوي يخ قرار داده و آن را به بخش حمل کند صندوق از جنس فايبر گلاس بوده و درب آن بايد پيچ دار بوده يا در محل خود سفت قرار بگيرد تا از ورود هوا جلوگيري کند.

1. کيسه حاوي يخ در حاشيه صندوق به طور عمودي چيده مي شود.

2. در صندوق هاي جديد قالب يخ در قسمت فوقاني آن در جاي مخصوص گذاشته مي شود در اين صورت خون با يخ تماس پيدا نمي کند و هواي سرد به سوي ته صندوق جابجا مي شود.

3. کيسه هاي خون در وسط صندوق با کمي فاصله از هم در حالت عمودي قرار داده مي شوند.

4. براي جلوگيري از تماس مستقيم کيسه خون با کيسه هاي يخ ( براي پيشگيري از هموليز ) يک مقواي معمولي با يک ورقه آلومينيوم بين آن دو قرار مي دهند. دماي حمل خون يا به بيان ديگر دماي صندوق نبايد در طول زمان حمل خون بيش از 10 درجه سانتيگراد باشد.

در حال حاضر وسايل جديدی جهت حمل و نقل خون و فرآورده ها موجودند که دارای تنظيم کننده دما وهشدار دهنده( آلارم) هستند و محدوده دما را بين ^0C 8-2 برای PC و ^0C 25-20 برای پلاکت حفظ می کنند.

اگر خون با دست حمل شود مشکلات زير به وجود مي آيد :

1.خون در دماي نامناسب قرار می گيرد بنابراين احتمال رشد باکتري و هموليز وجود دارد.

2. به علت تکان و فشار دست و يا افتادن به زمين هموليز و آلوده مي گردد.

سرنوشت خون در بخشهای بيمارستان

1. مستقيماً به بخش مصرف کننده تحويل مي گردد.

2. در صورت تأخير در مصرف ، کيسه خون را بايد در يخچال قرار داد.

تحويل خون به قسمت مصرف کننده

چنانکه قبلاً يادآوري گرديد هر بار که خون از قسمتي به قسمت ديگر تحويل مي گردد کنترل برچسب کيسه خون و محتويات کيسه خون از نظر سالم بودن خون و فرآورده ها بايد انجام شود.

آخرين کنترل قبل از تزريق به بيمار( مهمترين و حساس ترين مرحله )

آخرين کنترل که در بالين بيمار انجام مي شود مهمترين و کامل ترين قسمت کنترل را تشکيل مي دهد زيرا که پارامترهاي شناسايي بيمار موجودند از جمله خود بيمار ، کارت شناسايي وي ، کيسه خون و فرم همراه آن ، قبل از شروع تزريق خون بايد مشخصات ثبت شده در کارت شناسايي بيمار با فرم همراه و کيسه خون دقيقاً کنترل شده و با هم منطبق بوده باشند از جمله نام و نام خانوادگي بيمار ، گروه خون ، شماره سريال ، سپس کيسه خون از نظر داشتن لخته و هموليز و تغيير رنگ و تاريخ انقضاء مورد ارزيابي قرار گيرد. يادآوري مي گردد که کنترل هاي فوق بايد توسط پرستار ، پزشک معالج ، و متخصصين بيهوشي جداگانه انجام شده و سپس بعد از اطمينان کامل ، تزريق خون انجام شود.

موارد زير در کارت شناسايي در مدت تزريق بايد يادداشت شود

تاريخ تزريق

ساعت تزريق

تعداد واحد خون يا پلاسماي مصرفي

شماره کيسه هاي مصرفي

علايم حياتي بيمار طي زمان تزريق

امضاء پرستار

نکات مهم درحين تزريق خون

1- حداکثر مدت زمان تزريق خون 4 ساعت مي باشد

2- تشخيص هويت دقيق بيمار و کيسه خون

3- قرار دادن صحيح سوزن تزريق در رگ

4- استفاده از ست فيلتردار

5- مراقبت متناوب از بيمار

- همه محصولات خوني (خون کامل ، گلبول قرمز متراکم ، پلاکت ، FFP ، کرايوپرسيپيتيت ، محصولات ليوفيليزه ) بايد با ست فيلتردار تزريق شود.

- در هر تزريق بايد رگ مناسب انتخاب گردد.

- در موارد روتين ( غير اورژانس ) خون کامل و يا گلبول قرمزمتراکم معمولاً در يک يا دو ساعت تزريق مي شود ، (ml/kg/h  5- 4 ) و بيش از 4 ساعت نبايد طول بکشد ( در موارد اورژانس خون را با هر سرعتي مي توان تزريق نمود ).

- يکي از مهمترين و حساس ترين و نقطه عطف تزريق خون تعيين هويت بيمار و انطباق آن با کارت شناسايي و فرم درخواست خون و کيسه خون درست قبل از تزريق خون مي باشد.

- از ديگر نکات با اهميت حضور پزشک معالج بر بالين بيمار مي باشد.

در 15 دقيقه اول که بيش از 90% عوارض حاد رخ مي دهد بايد تزريق آهسته باشد ( ml/kg/h 3- 2 ) و کنترل علايم زير که از مهمترين نشانه هاي واکنش هموليتيک مي باشد مي تواند در شناسايي زودرس آن کمک کند.

در بيماران هوشيار :                                                      

تنگي نفس                                                                    

هيپوتانسيون                                                     

نبض تند و نخي شکل                                          

در بيماران بيهوش :

خونريزي از محل عمل جراحي

افت فشارخون

هموگلوبينوري

گرم کردن خون کامل و گلبول قرمز متراکم

جهت گرم نمودن خون بايد از blood Warmer های مخصوص که محدوده دمايی مشخصي را ايجاد می کنند ، استفاده شود.

در موارد خونريزي وسيع و شوک که به تزريق خون فراوان نياز است براي جلوگيري از ايست قلبي و ساير عوارض ناشي از هيپوترمي ، گرم کردن خون اجباري است اين موارد شامل :

1) تزريق خون به ميزان بيش از  ml/kg/h 50 در بالغين

2) تزريق خون به ميزان بيش از  ml/kg/h 15 در اطفال

3) تعويض خون نوزاد

4) بيماران داراي آگلوتينين سرد

5) ماسيو ترانسفوزيون : يعني تزريق حداقل يک حجم خون در 24 ساعت

روش گرم کردن خون

شرايط مطلوب براي گرم کردن خون شامل :

1. بايد کيسه از همه سطوح و به طور يکنواخت گرم گردد.

2. دماي مناسب براي گرم کردنC  37-30 مي باشد.

3. در دماي بالاتر ازcc 38 گلبول هاي قرمز ليز و پروتئين ها منعقد مي شوند.

4. براي گرم کردن خون ماساژ دادن کيسه خون و يا گذاشتن کيسه خون در زير بغل غير علمي بوده و به ليز گلبولها کمک مي کند.

طرز نگهداري خون و فرآورده هاي آن

1-                  خون کامل و گلبول قرمز متراکم يا Packed R.B.C  

الف- دماي مناسب نگهداري C 6-1 مي باشد.

ب- در صفر درجه انجماد رخ داده و گلبول هاي قرمز ليز مي شود.

در طولاني مدت در حرارت بالاي C10 درجه احتمال هموليز و رشد ميکروبيال زياد مي شود.

ج- در حال حاضر با استفاده از ماده SAGM در کيسه هاي خون ، زمان نگهداري آنها به 45 روز رسيده است.

وسايل لازم براي بانک خون و اتاق عمل بيمارستان :

يخچال : براي نگهداري خون کامل و گلبول قرمز متراکم

الف- اولاً دماي يخچال بايد بين 6-1 بالاي صفر باشد.

ب- بايد هشداردهنده ، دماسنج ثابت ، ترموگراف و تهويه داشته باشد.

ج- براي جلوگيري از آلودگي نبايد مواد خوراکي را در آن قرار داد.

فريزر : حداقل دماي منهاي 20 درجه سانتيگراد را ايجاد کند.( براي نگهداري FFP ( پلاسماي تازه منجمد شده و کرايوپر سيپيتيت )

دماسنج : دماي بالاي صفر و حداقل دماي منهاي 20 درجه سانتيگراد زير صفر را نشان دهد.

بن ماري : دستگاه حرارتي خودکار براي گرم کردن  FFPو ايجاد دماي ( C 37-30 ).

Y ست : براي رقيق کردن خون

نرمال سالين استريل : براي رقيق کردن خون

به نکات زير توجه کنيد :

1. خون کامل و Packed R.B.C  ( گلبول قرمز متراکم ) بايد در C 6-1 نگهداري شود.

2. خون کامل و گلبول قرمز متراکم نبايد منجمد شوند.

3. FFP ( پلاسماي تازه منجمد ) هميشه بايد حداقل در C 20- ( 20 درجه زير صفر ) نگهداري شود.

4. FFP بايد هميشه حالت جامد و سفت داشته باشد و در صورت شل بودن نبايد از آن استفاده نمود.

5. دماي داخل يخچال و فريزر حداقل روزي دوبار بايد چک شود (درصورت عدم وجود ترموگراف).

6. درب يخچال و فريزر فقط زماني باز شود که مصرف خون و فرآورده حتمي است.

7. خون کامل و گلبول قرمز متراکم در حين حمل از محلي به محل ديگر بايد در دمايC10-1 حمل گردد.

8. کيسه هاي خون کامل و گلبول قرمز متراکم هميشه بايد از جهت هموليز ، ( پلاسماي قرمز رنگ ) ، تغيير رنگ کيسه خون ( رنگ طبيعي جگري مي باشد ) و لخته هاي درشت ، و تاريخ انقضاء کنترل گردد.

9. براي تسريع جريان خون در حين تزريق از cuff هاي مخصوص استفاده مي شود و فشار آن نبايد ازtor  300 بيشتر باشد  cuffفشارسنج معمولي براي اين کار مناسب نمي باشد (زيرا فشار يکنواخت به کيسه وارد نمي کند و سبب هموليز خون مي شود ) اصولاً با استفاده از  cuffهاي مخصوص بايد فشار از پايين کيسه به بالا صورت گيرد.

10. از پمپ هاي فشاري که براي کريستالوئيدها در حين تزريق خون استفاده مي شود نبايد براي محصولات خوني استفاده گردد.

11. ترانسفوزيون خون در افراد بالغ با سوزن شماره 19 و يا سوزن هاي بزرگتر (17،18) انجام مي شود.

12. سوزن هاي شماره 23 و يا اسکالپ وين هاي با سوزن درشت و ديواره نازک براي تزريق خون و محصولات آن در اطفال و بالغين که رگ هاي بزرگ قابل دسترسي ندارند بکار مي رود.

طرز نگهداري پلاسماي تازه منجمد شده FFP

FFP حاوي همه فاکتورهاي انعقادي مي باشد. دو فاکتور انعقادي پنج (V) و هشت (VIII) خيلي ناپايدار مي باشد. براي حفظ فاکتورهاي انعقادي به خصوص فاکتورهاي ناپايدار V و VIII دماي مناسب C 40-30 زيرصفر مي باشد. ولي حداقل دماي قابل قبول براي نگهداري آن C 18- (منهاي 18 درجه صفر) مي باشد. بنابراين مراکز نگهداري FFP از جمله انتقال خون ، بانک خون بيمارستان و بخشهاي بيمارستاني بايد از دماسنج هايي استفاده کنند که حداقل C20 زير صفر را نشان دهد.

طرز نگهداري پلاکت

نکاتي که دانستن آنها در مورد پلاکت براي همه لازم است :

الف- پلاکت از خون تازه تهيه مي شود.

ب- تهيه آن دو مرحله اي بوده و وقت و انرژي زيادي مي برد.

طول نگهداري آن خيلي کم ( 5 روز ) بوده و امکان ذخيره آن در مدت طولاني وجود ندارد.

د- در دماي اتاق ( cc 24-20 بالاي صفر) نگهداري مي گردد و براي جلوگيري از چسبيدن پلاکت تا زمان مصرف بايد تکان ملايم داده شوند.

ذ- يکي از مهمترين کمکهايي که بيمارستان درخواست کننده مي تواند به انتقال خون و در نهايت براي بيمار انجام دهد ، نوشتن نوع بيماري و تعداد پلاکت هاي بيمار در فرم درخواست پلاکت مي باشد ، تا با توجه به آنها انتقال خون را در تعيين اولويت کمک رساني به موارد اورژانسي ياري دهد. از طرفي با توجه به کوتاه بودن طول نگهداري پلاکت در صورت عدم مصرف سريعاً به انتقال خون برگردانده شود تا قبل از اتمام تاريخ انقضاء مصرف گردد و دور ريخته نشود.

طرز نگهداري کرايو پرسيپيتيت

کرايو حاوي فاکتور VIII ( فاکتور هشت ) است که يک فاکتور ناپايدار مي باشد بدان جهت حداقل بايد در دماي 20-18درجه سانتي گراد زير صفر نگهداري شود ( دماي مناسب و ايده آل 40-30 درجه سانتي گراد زير صفر مي باشد ). 

کرايو حاوي  cc 20-10پلاسما مي باشد. ذوب کردن آن مثل FFP است. بعد از ذوب کردن کرايو حداکثر تا 6 ساعت بايد مصرف گردد.

رقيق کردن گلبول قرمز متراکم يا PACKED R.B.C

( در مواردي که سرعت جريان خون متراکم ، کند است و يا نياز به تزريق سريع مي باشد ، آن را رقيق مي کنند )

محلول هاي مورد استفاده عبارتند از :

1. نرمال سالين 9 در هزار که بهترين رقيق کننده مي باشد.

2. آلبومين 5% که هزينه آن زياد است و مقرون به صرفه نمي باشد ( همينطور محلول دکستروز 2 درصد سالين )

3. از محلول دکستروز 5% و يا محلول رينگر به هيچ وجه نبايد استفاده نمود.

زيرا که محلول دکستروز 5% محلول هيپوتونيک است و در نتيجه گلبول ها مچاله شده و ليز مي گردد. محلول رينگر به علت وجود کلسيم باعث ايجاد لخته در کيسه خون مي گردد. 

4. جهت رقيق کردن خون بايد از Yست استفاده کرد.