مراقبت از خون (Haemovigilance)

خون به عنوان يک محيط ايده ال جهت انتقال عوامل عفوني وخطرناک براي سلامتي بدن محسوب مي شود. عوامل ويروسي، باکتريال،انگلي و قارچي از اين محيط جهت تغذيه وانتشار خود به ساير نقاط بدن و بافتهاي مختلف استفاده مي نمايند. لذا ضروري به نظر مي رسد جهت تضمين سلامت خون نظارت و مراقبتهاي ويژه اي صورت پذيرد. براي اولين بار در دنيا و به دنبال بررسي وقايعي که در دهه هشتاد منجر به انتقال گستردهHIV گرديد موسسه طب براي پيشگيري از بروز چنين تهديدهايي در آينده تشکيل يک سيستم نظارتي براي يافتن ، پيگيري و اخطار دادن در مورد تاثيرات نامناسب خون و فرآورده هاي خوني در افراد دريافت کننده را به کليه مراکز انتقال خون توصيه نمود اين نظارت شامل : جمع آوري، آناليز و تفسير مستمرو نظامند داده هاي مربوط به سلامت خون مي باشد که به طور منظم نتايج آن به افرادي که در برنامه هاي کنترل و پيشگيري بيماريها مشغول فعاليت هستند اعلام مي گردد تا در جهت بهبود وضعيت کوشش نمايند. از مهمترين نقشهاي نظارت فراهم نمودن زير ساختاري است که توسط آن مي توان در صورت بروز يک رخداد حاد از طريق يک نظام مشخص اطلاعات را به طور مستقيم به مسئولين سلامت عمومي منتقل نمود. در کشورهاي پيشرفته دنيا جنبه هاي مختلفي از سيستم مراقبت از خون اجرا مي گردد که مرهون سيستم هاي کامپيوتري منظم و هدفمندي است که باعث حفظ و ارتقاء سلامت خون مي گردند.در کشور ما به دلايل مختلف از جمله : مرتب نبودن سيستم هاي کامپيوتري سيستم سلامت، ناقص درج شدن اطلاعات، نبود افراد متخصص و وظيفه شناس به حد کافي، تشکيل نشدن کميته هاي بانک خون بيمارستاني و يا ضعيف بودن عملکرد آنها و....... سيستم مراقبت از خون به طورکامل اجرا نمي گردد.از اين رو فراهم نمودن اطلاعاتي جامع در اين زمينه که بتواند ما را در راه اندازي و انجام روشهاي مراقبت از خون ياري نمايد ضروري به نظر مي رسد. مراقبت از خون يا(Haemovigilance) به معناي مجموعه اي از روشهاي نظارتي سازماندهي شده مرتبط با حوادث و يا واکنش هاي ناخواسته و غيرمنتظره در اهداکنندگان و دريافت کنندگان خون مي باشد. به عبارت ساده تر مراقبت از خون از زماني که فرد اهداکننده جهت اهدا خون پذيرش شده تا زماني که خون در بيمارستان و يا مرکز درماني به بيمار تجويز و تزريق مي گردد را شامل مي شود. حال به اختصار مراحلي را که يک واحد خون و يا فرآورده خوني توليد و سپس تزريق مي گردد را شرح داده و مراقبتهايي که در طول اين روند بايد انجام گيرد را يادآور مي شويم.

بخش اهداکنندگان وپذيرش :

اولين قدم در سيستم مراقبت از خون انتخاب اهداکننده مي باشد که بايد بر پايه آگاهي ها و اطلاعات اپيدميولوژک بنا شود ( براي مثال از انتخاب گروههايي که در معرض خطر بيماريهاي عفوني هستند اجتناب شود) به هنگام مراجعه اهداکننده اطلاعات ثبت و ضبط مي گردد و به هر اهداکننده يک شماره شناسايي مختص وي( unique ) داده شده که تمام آزمايشات و تحقيقات و پيگيري هاي بعدي از اين طريق قابل رديابي مي باشد.

قدم دوم غربالگري اهداکننده توسط پزشک حاذق و متعهد سازمان انتقال خون مي باشد که شامل يکسري سوالات درباره علايم ، تاريخچه پزشکي، مسافرتها و رفتارها و همچنين مشاهده دستها، صورت و نقاطي از بدن از لحاظ وجود خالکوبي و يا اثرات تزريق داخل وريدي ( مواد مخدر) و نيز چک نمودن ميزان هموگلوبين ، هماتوکريت، سن، وزن، دما، مصرف دارو و فشارخون مي باشد.در اين مرحله بايد به اهداکننده امکان خودحذفي محرمانه (CUE) داد تا در صورت حائز بودن يکي از شرايط فوق اقدام به خودحذفي نمايد.

هدف از غربالگري اهداکننده :

1-      شناسايي افراد با ريسک و خطر انتقال عفونت جهت حفظ امنيت اهداکننده

2-      شناسايي افراد با ريسک و خطر انتقال عفونت جهت حفظ امنيت و سلامت گيرنده خون و جامعه

3-      جلوگيري از تحميل هزينه اضافي جهت فرآوري يک واحد خوني آلوده به عوامل عفوني

با ثبت نمودن مشخصات دقيق فرد اهداکننده در واحد پذيرش اهداکنندگان يک فرآورده خوني قابليت پيگيري از زمان اهدا تا زمان تزريق به بيمار را پيدا مي نمايد که در ذيل به آن اشاره مي شود.

قابليت پيگيري ( ( Traceabilityفراورده هاي خوني:

قابليت پيگيري، توانايي تعيين دريافت کنندگان حقيقي هر فرآورده ريليز شده بوده و به طريق ديگر توانايي تعيين تمامي اهداکنندگان دخيل در تزريق خون به يک بيمار مشخص مي باشد. به عبارت ديگر، خون و فرآورده هاي خوني که جمع آوري، آزمايش، فرآوري، ريليز و يا توزيع مي شود، بايد از اهداکننده تا دريافت کننده و برعکس قابل رديابي باشد.

ملزومات فني مورد نياز که تطبيق آنها با پيشرفت فني و علمي ضروريست عبارتند از:

1. ملزومات قابل پيگيري.

2. اطلاعاتي که جهت اهداکنندگان فراهم مي شود.

3. اطلاعاتي که از اهداکنندگان بدست مي آيد شامل شناسايي، سابقه سلامتي و امضاي اهداکننده.

4. نيازمندي هايي که به مناسب بودن خون و پلاسماي اهداکنندگان و غربالگري خون اهدا شده مرتبطند، شامل:

v      معيار به تاخير انداختن دائم و معافيت احتمالي

v      معيار به تاخير انداختن موقت

ملزومات مرتبط با برچسب زدن:

برچسب هر فرآورده بايد شامل اطلاعات زير باشد:

1. نام فرآورده

2. حجم، وزن يا تعداد سلولهاي فرآورده

3. شماره يا حروف الفباي منحصر به فرد شناسايي اهداکننده

4. نام مرکز انتقال خون تهيه کننده فرآورده

5. گروه خونيABO

6. گروه خونيRh

7. تاريخ انقضا

8. درجه حرارت مناسب براي نگهداري

9. نام، ترکيب و حجم ماده ضدانعقاد يا ماده افزودني

بعد از اينکه اهداکننده حائز شرايط اهدا شناخته شد به سالن خونگيري هدايت شده تا خونگيري از او به عمل آيد. جهت اخذ يک واحد خون با کيفيت مي بايست شرايطي را در اتاق خونگيري فراهم آوريم تاشخص اهداکننده بدون هيچگونه استرس ( که بر سلامت شخص اثرات سوئي نظير تغييرات فشارخون، ترشح هورمون، کاهش قند خون و غيره مي گذارد) براي اهدا خون آماده گردد.خونگيري در کوتاهترين زمان ممکن (10-5 دقيقه ) بايد انجام شود تا شخص به جهت طولاني شدن مدت دچار خستگي يا استرس نشده و بتواند خون سالم تري اهدا نمايد به هنگام خونگيري بهترين رگ جهت خونگيري انتخاب شود و در کوتاهترين زمان ممکن و پس از رعايت نمودن تمامي مراحل ضدعفوني سوزن وارد رگ گردد چراکه اگر اين امر با تاخير و اختلال در پيدا نمودن رگ و وارد شدن سوزن به آن صورت پذيرد موجب فعال شدن پروسه انعقادي(آبشار انعقادي) به ميزان بالايي گرديده و پلاکتها جهت توليد پلاک لخته اي مصرف مي شوند که از کيفيت واحد خون اخذ شده کاسته مي گردد. همچنين دقت شود تا در طول مدت خونگيري کيسه خون به روي شيکر حرکت داشته باشد تا ضمن مخلوط شدن با ضدانعقاد از توليد لخته درون کيسه جلوگيري به عمل آيد. کليه مشخصات اهداکننده به طور خوانا و دقيق توسط شخص خونگير بر روي کيسه خون ثبت گردد .

فرآورده گيري  :

هدف از فرآورده گيري انجام يکسري مراحل کاري و فني بوده تا از يک واحد خون اخذ شده بتوان گلبول قرمز متراکم(pc)، پلاکت (PLT) پلاسما (FFP،PPP،CPP) و کرايو(CP) جهت مقاصد مختلف درماني اخذ نمود گاهي اوقات نيز خون اخذ شده بدون انجام هيچ پروسه اي و تنها پس از انجام آزمايشات وارد چرخه توزيع مي گردد به اختصار نکاتي را که در قسمت فرآورده گيري جهت مراقبت از خون بايد مدنظر قرار داد را متذکر مي شويم . واحدهاي خونگيري در کوتاهترين زمان ممکن حداکثر( 6-4) ساعت پس از خونگيري، کيسه هاي خون اخذ شده را به قسمت فرآورده گيري ارسال نمايند تا از کيفيت خون و فرآورده ها کاسته نشود. پس از انجام اعمال فرآورده گيري و جداسازي پلاسما هر فرآورده متناسب با شرايط نگهداري سريعاً به يخچال يا فريزر منتقل شود. توجه به تنظيم نمودن درجه يخچالهاي نگهداري خون و فرآورده بسيار مهم است و باعث حفظ کيفيت توليدات خوني مي شود از ضربه زدن، انداختن و انجام اعمالي که موجب ليز شدن و شکسته شدن کيسه هاي خون و فرآورده مي گردد خودداري شود پلاسماهاي گرفته شده بلافاصله به دماي مورد نظر(^0C 18-) رسانده شده و سپس به فريزرهاي با توان برودتي بسيار زياد منتقل شوند که در اين صورت تا يکسال قابليت مصرف خواهند داشت . پلاکتها پس از جداسازي حدوداً يک ساعت روي ميز فرآورده بي حرکت قرار گيرند تا تجمعات پلاکتي از هم جدا شده و يک محلول پلاکتي همگن به دست آيد سپس به دستگاه روتاتور با دماي(^0C 24-20 ) منتقل شده تا ضمن حفظ کيفيت از چسبندگي دوباره آنها ممانعت به عمل آيد در همين زمان که پرسنل آموزش ديده و مجرب فرآورده گيري مشغول فرآوري خون مي باشند در قسمت روتين آزمايشات معمول کيسه هاي خون به قرار ذيل انجام مي گيرد : 1. مشخص نمودن گروه خون

2. انجام آزمايش الايزا و سل تايپ و بک تايپ و شناسايي مارکرهاي بيماريهاي عفوني

نتايج آزمايشات انجام شده بر روي هر کيسه خون به دقت در کامپيوتر ثبت مي گردد نمونه هايي که جواب آزمايش آنها منفي مي شود وارد مراحل بعدي پروسه ( پخش و توزيع) مي گردند. نمونه هايي که جواب آزمايش آنها مثبت مي شود چه نتيجه تست تکميلي (تاييدي) آنها نيز منفي گردد بايد از چرخه توليد جدا شده و معدوم گردند ولي بايد نتايج آزمايشات Screening در فايل اهداکننده به طور دقيق ثبت شود. به اين گونه اهداکنندگان اطلاع داده مي شود تا در قسمت مشاوره با آنها صحبتهاي لازم انجام شده و توصيه مي گردد تا به پزشک خود مراجعه نمايند. خون و فرآورده هاي خوني تا زمان آماده شدن جواب آزمايشات نهايي (Pooled) وارد قسمت توزيع و پخش خون نمي گردد.

نکاتي که در مورد پخش کيسه هاي خون وفرآورده بعد از اطمينان از سلامت آنها بايد مدنظر قرار گيرد عبارتند از :

- اجتناب از ضربه زدن و پرت کردن کيسه هاي خون و فرآورده

- جلوگيري از نوسانات دماي محل نگهداري خون و فرآورده ها

- ارزيابي دقيق مشخصات کيسه ها به هنگام توزيع به منظور جلوگيري از بروز اشتباهات احتمالي

- مورد بررسي قرار دادن فرآورده ها از نظر تاريخ مصرف

- مورد ارزيابي قرار دادن و چک نمودن رابطين بانک خون بيمارستانها از لحاظ طي نمودن آموزش هاي لازم در خصوص حمل و نگهداري فرآورده هاي خوني

- فرمهاي درخواست خون ارسال شده از بيمارستان بايد حاوي نوع، مقدار، گروه فرآورده هاي درخواستي به تفکيک بوده و همچنين مشخصات بيماران نيازمند به خون به طور دقيق نوشته شود. ارسال گزارشات هفتگي يا ماهانه از موارد برگشتي، استفاده نشده و يا معدوم شده از سوي بيمارستانها ضروري بوده و باعث ميشود تا شناسايي گيرنده و عوارض پس از تزريق خون در گيرنده با سهولت بيشتري انجام گيرد . پس از آنکه رابطين طبق ضوابط استاندارد فرآورده هاي خوني را به بيمارستان منتقل نمودند بانک خون بيمارستانها موظفند بلافاصله فرآورده و توليدات خوني اخذ شده را ذخيره نموده تا در صورت لزوم به بخشها و اتاقهاي عمل ارسال نمايند و فقط در صورت کاهش ذخاير جهت جايگزيني خون و فرآورده هاي خوني از سازمان انتقال خون درخواست نمايند.

- اطلاعات مربوط به آزمايشات( به عنوان مثال Cross match) و شماره و نوع واحد فرآورده خوني در فايل بانک خون ثبت شود همچنين واحدهاي برگشتي و استفاده نشده نيز ثبت گردند. واحدهايي که از بخشها يا اتاق هاي عمل مصرف نشده و به بانک خون نيز عودت داده نمي شوند به عنوان واحدهاي تزريق شده به بيماران در نظر گرفته مي شوند.

- اگرچه تاييديه تجويز به طور روتين در فايل بانک خون ثبت نمي شود ولي به طور استاندارد لازم است علت تجويز با ذکر تعداد، نوع واحد و  Lot NO( بارکد) و batch number(برچسب نوع فراورده و گروه خوني) کيسه خون مصرفي براي بيمار با ذکر تاريخ دريافت ذکر گرديده و کليه علايم حياتي قبل، حين و بعد از تزريق در پرونده پزشکي ثبت گردد.پرونده هاي پزشکي در قسمت اسناد و مدارک پزشکي قابل دسترس باشند .

در کشورهاي پيشرفته از نتايج مراقبت از خون (surveillance) استفاده هاي زيادي ميگردد که ميتوان به موارد زير اشاره نمود:

-          ارزيابي تاثيرات خون و فراورده هاي آن در استفاده هاي روتين

-          surveillance بيماريهاي عفوني و دنبال کردن موارد اورژانس

-          روش ترانسفوزيون

-          پراکندگي و گسترش بيماريهاي منتقله از راه خون

-          نظارت بر اهداکنندگان

-          کنترل ،نظارت ،و رديابي  Risk factorها و نشانه هاي بيماريهاي عفوني

Surveillance (سيستم نظارت ) در حقيقت يک ابزار مهم و کارآمد در جهت شناسايي و ارزيابي خطرات انتقال خون مي باشد. اين واژه در معناي عمومي به معني مراقبت و نظارت کامل بر فعاليتها به منظور شناسايي تغييرات و اشتباهات ميباشد ولي به عنوان ابزار اپيدميولوژيک به معني سيستم در حال پيشرفت.،براي جمع آوري ،آناليز و تفسير اطلاعات لازم و اساسي براي برنامه ريزي و ارزيابي سلامت جامعه است که به همين منظور اين اطلاعات بايد به سرعت تکميل شده و به موقع به اطلاع افراد ذينفع رسانده شود.

استفاده هايي که مي توان از سيستم haemovigilanceبه عمل آورد:

1-بدست آوردن آمار دقيق از حوادث و خطرات ناشي از تزريق خون

2-تکميل اطلاعات مربوط به روش جمع آوري خون

3-تعيين علل اصلي اشتباهات منتهي به حوادث باليني

4-قابليت انجام فعاليتهاي آموزشي و پژوهشي

تمامي اطلاعات فراهم شده توسط سيستم haemovigilance مي توانند به صور زير در بهبود سلامت انتقال خون شرکت داده شوند:

1. فراهم نمودن يک منبع قابل اطمينان اطلاعات در رابطه با عوارض ناشي از انتقال خون براي جامعه پزشکي

2. بيان اقدامات اصلاحي مورد نياز براي ممانعت از تکرار چنين حوادثي در انتقال خون

3. آگاه سازي بيمارستانها و مراکز انتقال خون در رابطه با اثرات نامساعدي که مي تواند به جز گيرنده خون، افراد بيشتري را درگير سازد شامل:

v      اثراتي که مرتبط با انتقال بيماريهاي عفوني هستند.

v      اثراتي که مرتبط با کيسه ها، محلولها يا فرآوري خون هستند.

يکسان سازي گزارشها

گزارشهاي مربوط به اثرات نامساعد در تمامي مراکز شرکت کننده در شبکه مراقبت از خون بايد به روش يکساني فراهم شود. اين امر مستلزم استفاده از موارد زير مي باشد:

1. فرمهاي گزارش دهي مشترک

2. برنامه آموزشي مشترک بين افراد درگير در سيستم هموويژيلانس

3. روش مشابه تفسير اطلاعات در تمام مراکز هموويژيلانس

 در اين رابطه پزشک مسئول haemovigilance بايد در يکسان سازي گزارشها شرکت نمايد.

پنج موضوع بايد در ارتباط با تزريق خون و فرآورده هاي خوني در نظر گرفته شود:

1. انتقال ويروسها

2. آلودگي باکتريال

3. خطاي انساني و نقص وسايل

4. عوارض ايمونولوژيک

5. عوارض ناشي از اهداي خون

اطلاعات وداده هاي دقيق کامپيوتري اهداکنندگان و مصرف کنندگان خون به ما اين امکان را مي دهد تا ضمن داشتن يک سيستم کارآمد مراقبت از خون بتوانيم از چگونگي نحوه توليد، مصرف، درصد خطا و اشتباه در مصرف خون اطلاع يافته از طرفي بتوانيم از مستندات و اطلاعات اخذ شده در پيشبرد اهداف طرحهاي پژوهشي استفاده کرده که اين امر در ارتقاء کيفي سيستم مراقبت از خون بسيار موثر است.

نوع اثرات ناخواسته جمع آوري شده در شبکه haemovigilance

طيف haemovigilance ممکن است به تمامي اثرات ناخواسته در فرايند تزريق خون گسترش يابد، بنابراين گزارشها بايد بر اينگونه حوادث مرتبط با بيمار تاکيد نمايند:

1. واکنشهاي فوري حين تزريق خون شامل هموليز، واکنش تب زاي غيرهموليتيک ناشي از تزريق خون، راش، قرمزي، کهير، شوک آنافيلاکتيک، آلودگي باکتريال و ضايعه حاد ريوي ناشي از تزريق خون.

2. واکنشهاي تاخيري پس از تزريق خون شامل هموليز، بيماري پيوند عليه ميزبان به صورت حاد، پورپوراي پس از تزريق خون، افزايش آلانين آمينوترانسفراز و هموکروماتوز

3. انتقال ويروس هاي Blood born

4. وقوع آلوايمونيزاسيون عليه آنتي ژنهاي گلبول قرمز، پلاکت و . . .

5. فرآورده اي که به اشتباه تزريق شده است.

haemovigilance ممکن است با اهداي خون و اهداکنندگان نيز سر و کار داشته باشد از جمله :

1. حوادث ناخواسته مشاهده شده حين اهداي خون

2. اطلاعات مربوط به انتخاب اهداکننده مثل ميزان تکرار و علل معافيت از اهداي خون

3. اطلاعات اپيدميولوژيک در مورد اهداکنندگاني که در آزمايشات غربالگري مثبت بوده اند.

حداقل اطلاعات ضروري در گزارش ها:

1. اطلاعات مربوط به بيماري که تزريق خون شده است:

الف) تعيين هويت که حداقل بايد شامل تاريخ تولد، جنس و شماره اختصاصي بيمار باشد.

ب) علائم باليني مشاهده شده به روش استاندارد ثبت گرديده ونتايج باليني ناشي از هر واکنش نامساعد شرح داده شود.

2. اطلاعات فرآورده شامل:

الف) شماره واحد فرآورده خوني و کدهاي کافي براي تعيين هويت فرآورده ها و اهداکننده

ب) توصيف فرآورده شامل:

v      نوع فرآورده مثلا گلبول قرمز، پلاکت يا پلاسما

v      چگونگي تهيه مثلا از خون کامل يا از آفرزيس

v      ويژگيهاي ديگر مثل کاهش لکوسيت، اشعه ديده، . . .

v      شرايط و مدت نگهداري قبل از تزريق خون

3. اطلاعات مربوط به شدت واکنش:

شدت واکنش بايد درجه بندي شود. يک معيار پيشنهادي مي تواند شامل موارد زير باشد:

صفر :  بدون علامت

يك    :  علائم فوري بدون خطر حياتي و با بهبودي کامل

دو     :  علائم فوري با خطر حياتي

سه   :  موربيديتي طولاني مدت

چهار  :  مرگ بيمار

4. مستندسازي :

ارتباط احتمالي بين اثرات ناخواسته مشاهده شده و فرآورده هاي خوني بايد مشخص شود.

يک معيار پيشنهادي مي تواند شامل موارد زير باشد:

صفر : بدون ارتباط يعني اثر ظاهراً مرتبط با تزريق خون بوده اما دليلي وجود ندارد که فرآورده مشکوک مسئول اثر ناخواسته باشد.

يك : ممکن يعني اثر به وضوح مرتبط با تزريق خون مي باشد اما مي تواند به دليلي غير از تزريق خون مرتبط باشد يا نباشد.

دو : احتمالي يعني اثر به وسيله هر علت شناخته شده ديگر قابل توضيح نيست.

سه : مطمئن يعني ثابت شده که اثر وابسته به تزريق خون است.

5. اطلاعات مربوط به نوع اثر

در خاتمه مي توان گفت Haemovigilance اطلاعات مفيدي را در مورد موربيديتي تزريق خون فراهم نموده و مي تواند نقش هدايتي در رابطه با اقدامات اصلاحي بمنظور پيشگيري از عود برخي از حوادث داشته باشد.

به علاوه مراقبت از خون بايد به عنوان بخشي از هوشياري بهداشتي همگاني، در کنار هوشياري دارويي و هوشياري در زمينه وسايل پزشکي در نظر گرفته شود.