كميتههاي انتقال خون بيمارستاني
در سال 1380 «آئيننامه فعاليت بانك خون بيمارستانها» از سوي دفتر وزير محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به كلية بيمارستانها ارسال شد. در فصل هشتم آن لزوم تشكيل كميتههاي انتقال خون بيمارستاني آمده است که هدف اصلي اين كميتهها بررسي چگونگي كاربرد خون و فرآوردههاي آن و اقدام در جهت مصرف بهينه آن ميباشد. مصرف بهينه خون به معناي مصرف نكردن آن نيست؛ بلكه منظور مصرف بجا و منطقي خون مـيباشد. “. در سال 1991 AABB براي اولين بار بررسي در مورد خونهاي مصرف شده در كميتههاي انتقال خون را الزامي اعلام كرد. نتيجة دراز مدت اين بررسيها در كميته انتقال خون افزايش سلامتي بيماران و كاهش خطرات احتمالي(هرقدر هم كه كم باشند) ناشي از انتقال خون ميباشد که در كشورهاي مختلفي آمارهاي متعددي در زمينة كميتههاي انتقال خون به چشم ميخورد.
اعضاي كميته انتقال خون بيمارستاني
در ابتدا بايد اعضاء كميته مشخص شود. روشن است كه اعضاء كميته بايد كساني باشند كه قدرت اجرائي بيشتري دارند تا تصميماتي كه گرفته ميشود به اجرا دربيايد. اعضاء كميته متشكل است از:
يك نماينده از هر يك از رشتههاي تخصصي پزشكي كه با خون و فرآوردههاي خوني سروكار دارند.
2- مدير بيمارستان (كه غالباً به سمت دبير كميته منصوب ميشود.)
3- مسئول آموزش پزشكان
4- مسئول كل پرستاري (مترون بيمارستان)
5- مسئول آموزش پرستاران
6- سرپرستار اتاق عمل و بخشهاي مختلف
7- مسئول فني آزمايشگاه
8- سرپرست بانك خون
در بعضي جلسات ممكن است بر حسب نياز كاركنان بخشهاي اداري مانند مسئول مدارك پزشكي حضور داشته باشند. در بعضي از كشورها كه افراد دورة خاص طب انتقال خون گذرانيدهاند، بايد آنها نيز از اعضاء كميته باشند.
برگزاري جلسات
عملكردهاي كميتههاي انتقال خون بيمارستاني
وظايف كميتههاي انتقال خون بيمارستاني طيف وسيعي دارد، ولي ميتوان عملكرد آنها را به 6 دستة كلي تقسيم نمود :
1. جمع آوري آمارهاي متعدد :
• تعداد نمونه هاي با برچسب اشتباه
• حجم نمونه هاي ناکافي
• تعدادو ذکرموارد شکايات
• استفاده از خون Rh مثبت براي بيمار Rh منفي
• تعداد موارد سرايت بيماري عفوني
• تعداد گزارشات واکنش انتقال خون
• تعداد واکنش هاي همو ليتيک انتقال خون
• کاربرد فيلترهاي حذف کننده گلبول هاي سفيد
• نسبت کراس مچ به انتقال خون
• واحد هاي خوني خراب شده
•واحد هاي تاريخ مصرف گذشته
•درصد گلبول هاي قرمز مصرف شده
•تعداد درصدواحدهاي اتولوگ جمع اوري شده
•انديکا سيون براي ثبت انتقال خون در سوابق پزشکي بيمار
2- پاسخ بيمار به انتقال خون در سوابق پزشکي بيماري او
3- بررسی عوارض انتقال خون در دریافت کنندگان
4- تهيه دستورالعمل براي مصرف خون و فرآورده هاي آن
5- بررسي موارد تزريق خون و مقايسه با دستورالعملهاي تهيه شده
6- تشويق مصرف جايگرينهاي خون آلوژنيك مانند خون اتولوگ و ارزيابي موجودي محلولهاي جايگزين تجاري
7- برنامههاي آموزشي براي كليه كاركنان بيمارستان كه با خون و فرآوردههاي آن سرو كار دارند.
جمعآوري آمار: كميتههاي انتقال خون بيمارستاني بايد آمارهاي متعددي جمعآوري كرده و بطور ماهانه يا حداقل هر 2 ماه يكبار در جلسات مورد بحث و گفتگو قرار گيرد. يكي از آمارهاي مهم بررسي تعداد كراسمچهاي درخواست شده از سوي پزشكان نسبت به تعداد خونهاي تزريق شده ميباشد. در مطالعهاي كه در تهران انجام شده نسبت كراسمچ به تزريق در اكثر بيمارستانها بين 1/10 و 1/50 بوده است (مطالعه چاپ نشده است). در حاليكه در كتب قيـد شده است كه اين نسبت بطور استاندارد حداكثر 5/2-2 کراس مچ به ازای هر يک تزريق باشـد. علت عمدة اين تفاوت عدم انجام تجسس آنتيبادي نامنظم براي بيماران بستري ميباشد. يكي از محاسن تجسس آنتيبادي نامنظم كاهش تعداد كراسمچ ميباشد كه خود باعث جلوگيري از به هدر رفتن نيروي انساني، پيشگيري از مصرف كوردهاي كيسههاي خون و كاهش در هزينهها ميشود. آمار مربوط به مصرف خون در هر يك از اعمال جراحي در طول چندين ماه مورد ارزيابي قرار ميگيرد. بر اين اساس نياز هر نوع عمل جراحي را ميتوان تعيين كرد و دستورالعملي مهيا نمود در كتب جداولي وجود دارد بنام Blood Ordering Schedule” Maximum” كه در نتيجه بررسي اين نوع آمارها بدست آمده است. بيمارستانهايي كه آزمون تجسس آنتيبادي نامنظم انجام مي دهند ميتوانند از اين جداول بعنوان راهنما استفاده كنند. مشاهده شده است كه تعدادي از اعمال جراحي غالباً نياز به خون ندارد و يا ميانگين خون مصرف شده در طي 6 ماه يا يكسال كمتر از نيم واحد به ازاي هر عمل بوده است. در چنين موارد بجاي درخواست خون، تعيين گروه خوني و آزمون تجسس آنتيبادي نامنظم براي بيمار كفايت مي كند.
آمار خونهاي درخواست شده ولي مصرف نشده نيز بايد جمعآوري شود و مورد بررسي قرار گيرد. بالاترين آمار ضايعات مربوط به درخواست پزشكان براي ذوب كردن FFP ميباشد كه مورد استفاده قرار نميگيرد. همچنين باتوجه به كمبود پلاكت درخواست پلاكت غالباً بيش از حد نياز ميباشد و مشاهده ميشود كه تعدادي مصرف نشده دور ريخته ميشود. قسمتي از ضايعات به علت عدم مصرف كيسههاي خون و عدم برگشت به موقع آنها به بانك خون بيمارستان ميباشد. در صورتيكه اگر خون كامل يا گلبولقرمز متراكم براي بيمار مصرف نشود بايد ظرف 20 دقيقه به داخل يخچال بانك خون گذاشته شود تا براي بيمار ديگري مصرف شود. اما ليست آمار در اينجا خاتمه نمييابد. مسلم است كه هر چه بيشتر در اين زمينه كار شود، كارائي كميته پر بارتر خواهد بود.
بررسي عوارض: اكثر پرسنل مراكز درماني با عوارض عفوني ناشي از انتقال خون آشنا هستند. اما وقتي از عوارض غيرعفوني سؤال ميشود اظهار ميدارند كه مشكلي بدنبال تزريق خون مشاهده نشده است كه مسلماً ناشي از عدم آگاهي آنها ميباشد چرا كه عوارض غيرعفوني شايعتر از عوارض عفوني ميباشد. در گزارش جمعآوري شده توسط FDA طي سه سال اخير تعداد فوتهاي ناشي از عوارض هموليتيك و آسيب حاد ريه (TRALI) بيشتر از فوتهاي ناشي از مجموع عفونتهاي بدنبال تزريق خون بوده است. يكي از وظايف عمدة كميتههاي انتقال خون بيمارستاني بررسي عوارض ناشي از انتقال خون ميباشد. شناسائي و پيگيري عوارض از دو جنبه اهميت زيادي دارد. اگر عوارض سريع شناسائي و به موقع درمان شود، ميتوان از عواقب وخيم و مرگ ناشي از آن جلوگيري نمود. از طرف ديگر شايعترين عارضه تزريق خون تحت عنوان “misidentification” ثانوي بر خطاي انساني ميباشد. در حال حاضر در آمريكا احتمال اينكه يك بيمار خون اشتباه دريافت كند حدوداً صد برابر احتمال ابتلا به HIV يا HCV از راه انتقال خون ميباشد. اين عارضه منجر به هموليز شديد گلبولهاي قرمز ميشود. در حالت دوم با پيگيري كميته مشخص ميشود كه در چه مرحلهاي خطا صورت گرفته است. نيمي از اين اشتباهات مربوط به خطاي خارج از بانك خون بيمارستان ميباشد.فرد يا افرادي كه مرتكب خطا شدند نبايد تنبيه شوند.چون ديگران هم كه مرتكب خطا مي شوند سعي خواهند نمود تا پرده پوشي كنند و فرصتهاي بدست آمده براي شناسائي و اصلاح خطاها از دست ميرود. برعكس بايد از اين موارد درسهاي آموزندهاي گرفت و بايد نقطه ضعفها مشخص شود. بهتر است از فردي كه اشتباهاً كار انجام داده است دعوت شود تا در كميته حضور داشته باشد و براي ارائه راهحلهايي جهت پيشگيري از بروز چنين اتفاقي نظر خواهي صورت گيرد.
شناسائي صحيح بيمار، بقدري مهم است كه در بعضي كشورها براي كسانيكه مسئول گرفتن نمونه از بيمار و يا مسئول تزريق خون هستند (چه پرستاران، چه پزشكان)، در اين زمينه آموزشهاي كوتاهي تدارك ميبينند. عليرغم برنامههاي آموزشي، مشاهده شده است كه خطاي misidentification بيشتر در شرايط اورژانس در اتاق عمل و در ICU رخ ميدهد. به همين دليل پيشنهاد ميشود كه كميتههاي انتقال خون دستورالعمل جامعي براي اين سه بخش جهت شناسايي بيماران بخصوص آنهايي كه بيهوش هستند هنگام نمونه گيري و تزريقخون تهيه كنند. پس از مدتي (6 الي 12 ماه ) اثر برنامههاي آموزشي و دستورالعملهاي تهيه شده بايد از نظر كاهش ميزان خطا ارزيابي شوند و در صورت لزوم اصلاحاتي در برنامه صورت گيرد.
عوارض غيرعفوني انتقال خون ممكن است خيلي سريع و در دقايق اول پس از شروع تزريق خون ظاهر شود يا با تأخير و در يكي دو روز بعدي ظاهر شود. بنابراين براي شناسائي عوارض انتقال خون بايد بيمار از همان ابتداي تزريق خون كنترل شود. بهترين روش براي شناسائي عوارض تزريـق خـون، كنترل علائم حياتـي بيمار ميباشد. بطوريكه هنگام بروز عوارض حاد اغلب تغـيير در علائم حياتي ايجاد ميشود (به استثناء عـوارض آلرژيك كه علائم آن كاملاً بارز ميباشد).
اغلب كتب مينويسند كه علائم حياتي فشارخون، نبض، تنفس، درجه حرارت در سه مرحله(قبل از تزريق، حين تزريق و پس از تزريق خون)كنترل شود. اما در كشور ما كمتر بيمارستاني هست كه پرستاران يا كادر درماني آن طي تزريق خون موظف به كنترل دقيق علائم حياتي بيمار باشند. همانگونه كه قبلاً اشاره گرديد جهت پيشگيري بموقع از بروز عوارض حاد، لازم است عوارض در مراحل اول مورد شناسائي قرار گيرد تا سريعاً تزريق خون متوقف شده و اقدامات درماني شروع شود بدين ترتيب از عوارض ثانوي و يا مرگ بيمار پيشگيري بعمل ميآيد.
يكي از وظايف كميتههاي انتقال خون بيمارستاني تهيه دستورالعملهاي اجرائي استاندارد (SOP) براي تشخيص و درمان عوارض ميباشد. اما در كنار آن آموزش مدون نيز لازم ميباشد.
تهيه دستورالعمل و ارزيابي مصرف: ارزيابي مصرف خون و فرآوردههاي آنرا اصطلاحاً auditing ميگويند كه در آن مصرف خون بيمارستان با استانداردهاي تعيين شده مقايسه ميشود. نحوة مصرف تمام فرآوردههاي خوني منجمله خون كامل، خون شسته شده، پلاسماي تازه منجمد شده، پلاكت، فاكتور هشت و غيره در بيمارستان بايد مورد ارزيابي قرار گيرد. موارد مصرف بايد با استانداردها منطبق باشد. هدف بايد كاهش مصرف بيمورد خون باشد. در كشورهاي توسعه يافته استانداردهايي ملي تدوين شده است. در استانداردهاي ملي دستورالعملهايي براي مصرف يا عدم مصرف خون مشخص شده است. استانداردها براساس جمعبندي نظرات پزشكان متخصص رشتههاي مختلف ميباشد كه اصطلاحاً به آن consensus ميگويند. كميته انتقال خون بيمارستانها با استفاده از متخصصين خود دستورالعملها را بررسي می نمايند و در صورت نياز براساس شرايط خاص بيمارستان خود مجاز هستند تغـييراتي در آن بوجــود آورنـد. در كشورهـايي كـه استـاندارد ملـي وجود ندارد كـميته انتـقال خون بيمارستانها بايد خود دستورالعمل مصرف خون را تهيه كنند
جايگزينهاي خون آلوژنيك: عليرغم تلاشهاي بسيار و هزينههاي سنگين كه صرف آزمايشات براي خونهاي اهدايي شده است، احتمال انتقال ويروس هپاتيت و ايدز از راه خون هنوز به صفر نرسيده است. عوامل عفوني ديگر كه از راه تزريق خون منتقل ميشود نيز شناسايي شدهاند. بنابراين به اين نتيجه ميرسيم كه عدم تزريق خون حالت ايدهآل ميباشد. اما چنانچه نياز باشد، يكي از جايگزينهاي مهم خون استفاده از مايعات جايگزين ميباشد. اين محلولها براي جبران خون و مايعات خارج شده از بدن در مــواردي چـون هيپوولمي ( شوك هموراژيك) و يا حفظ حجم طبيعي خون (خونريزي در حين جراحي) بكار گرفته ميشود. بنابراين اولين گام برا ي جبران حجم خون از دست رفته در بدن مصرف محلولهاي جايگزين ميباشد. بدين ترتيب استفاده از آنها علاوه بر امكان نجات جان بيمار، فرصت لازم براي كنترل خونريزي و تهيه و تزريق خون بوجود ميآورند. مايعات جايگزين بصورت كريستالوئيد و كلوئيد موجود ميباشد. در مورد مايعات كريستالوئيد بايد تأكيد كرد كه نبايد از محلولهاي حاوي دكستروز استفاده نمود بلكه از مايعات كريستالوئيدي كه داراي يون سديم ميباشند و غلظت سديم اين محلولها درحد غلظت سديم پلاسما هستند استفاده نمود. اين محلولها بايد در همة بيمارستانها موجود باشند. محلولهاي كلوئيد مثل آلبومين، ژلاتين، دكستران و هيدروكسياتيل استارچ بعنوان مايعات جايگزين بكار ميروند. ولي نشان داده شده است كه مايعات كلوئيد در احياي بيمار هيچگونه ارجحيتي به مايعات كريستالوئيد ندارند.
ياد آوري ميگردد كه هرگز از پلاسما نبايد بعنوان مايع جايگزين استفاده نمود. محلولهاي جايگزين را علاوه بر راه وريدي، ميتوان از راههاي ديگر مثل دهان، داخل استخواني مورد استفاده قرار داد.
مواقعي هم كه نياز به تزريق خون ميباشد تزريق خون خود بيمار (يعني اتولوگ) به خون آلوژنيك ارجح ميباشد.
بهتر است خون اتولوگ براساس دستورالعمل هاي تهيه شده براي مصرف خون آلوژنيك تجويز شود. بر خلاف تصور اكثريت، تجويز خون اتولوگ كاملاً بيخطر نميباشد. حتي در انتقال خون اتولوگ احتمال خطاي انساني در ثبت مشخصات روي كيسة خون بيمار و يا آلوده شدن خون داخل كيسه به عوامل باكتريال وجود دارد. بنابراين عليرغم كاهش بيماريهاي منتقله از راه تزريق خون اتولوگ هنوز خطراتي در تجويز آن وجود دارد.
آموزش: مشاهده شده است به محض اينكه پزشكان مطلع ميشوند كه قرار است ميزان مصرف خون مورد بررسی قرار گيرد، خود به خود ميزان تزريقات بطور قابل ملاحظهاي كاهش مييابد اما كاهش مصرف در چنين حالتي گذرا ميباشد. حتي تهيه دستورالعمل و بررسي هدف توسط كميتههاي انتقال خون كافي نيست تا عملكرد جا افتاده پزشكان را تغيير دهد. بنابراين بايد برنامههاي آموزشي ترتيب داده شود تا پزشكان با تحولات جديد در رابطه با طب انتقال خون آشنا شوند. اين برنامههاي آموزشي ميتواند به شكل بازآموزي يا سمينارهاي متعدد باشد، يا حتي به شكل تذكرات كوتاه در پشت برگه درخواست خون باشد. در مطالعات انجام شده آموزشهاي فردي و يا بررسي هر يك از موارد مصرف بيشترين تأثير را در كاهش مصرف نشان داده است. مسلماً براي تغيير روند مصرف خون آموزش بايد مدون باشد و براي مدت طولاني صورت گيرد تا تأثير پايدار داشته باشد. براي مراكز دانشگاهي كه رزيدنتها و انترنها بصورت چرخشي فعال ميباشند برنامههاي آموزشي در بخشهاي مختلف بايد باشد و توسط مسئول آموزش بيمارستان هماهنگ ميشود.
نتايج: اقدام در جهت مصرف بهينه خون كه هدف اصلي كميتههاي انتقال خون بيمارستاني ميباشد كاري است كه به فعاليت گستردة تمام نيروهاي شاغل در بيمارستانها نياز دارد .
|